Αναζήτηση:  
Αρχική σελίδα Νέα του Τμήματος Σελίδα ασθενών Σελίδα οφθαλμιάτρων Νέοι Οφθαλμίατροι Σύνδεσμοι Επικοινωνία

Κατηγορίες

Περιοχή Μελών
Είσοδος Μέλους
Έχετε ξεχάσει τον κωδικό;
Δημιουργία νέου κωδικού.

.




Σύγχρονη Χειρουργική του Φακού

Η σύγχρονη – διαθλαστική? - χειρουργική του φακού.

 

 

Ι.Θ. Τσινόπουλος

Τμήμα Προσθίων Μορίων

Β’ Οφθαλμολογική Κλινική Α.Π.Θ. Νοσοκομείο Παπαγεωργίου

 

 

Η σύγχρονη χειρουργική του φακού, που ακόμα δεν είναι απαραίτητα και η διαθλαστική χειρουργική του φακού, καλείται να αντιμετωπίσει δύο βασικά προβλήματα. Πρώτον την ελαχιστοποίηση των διεγχειρητικών επιπλοκών και δεύτερον την ελαχιστοποιήση του προκαλούμενου μετεγχειρητικού αστιγματισμού.

Ποιές όμως είναι οι διεγχειρητικές αλλά και οι μετεγχειρητικές επιπλοκές? Πρώτη σε συχνότητα αλλά και σπουδαιότητα είναι η ρήξη του οπίσθιου περιφακίου με ταυτόχρονη ή μη έξοδο υαλοειδούς. Ακολουθεί σε σπουδαιότητα η απώλεια των ενδοθηλιακών κυττάρων. Η εν λόγω επιπλοκή είναι μια επιπλοκή που δεν εμφανίζεται διεγχειρητικά αλλά στο απώτερο μέλλον και οφείλεται στη χρήση – κατάχρηση – των υπερήχων. Δεν πρέπει να ξεχνούμε εδώ ότι χρήση υπερήχων για ένα λεπτό σημαίνει απώλεια μετεγχειρητικά ενδοθηλιακών κυττάρων κατά 10%, ενώ χρήση υπερήχων για 3 λεπτά σημαίνει απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων κατά 30% και για 6 λεπτά κατά 60%(1,2). Αξιοσημείωτο εδώ είναι ότι η επιπλοκή αυτή γίνεται αντιληπτή μεγάλο χρονικό διάστημα μετά τη χειρουργική επέμβαση.  Σίγουρα λοιπόν η σωστή, η λελογισμένη, αλλά κυρίως η όσο το δυνατόν λιγότερη χρήση υπερήχων είναι απαραίτητη για τη μετάβαση από την απλή χειρουργική του φακού στην διαθλαστική χειρουργική του φακού.

Ο προκαλούμενος μετεγχειρητικός αστιγματισμός είναι από τα ουσιωδέστερα προβλήματα στη μετεγχειρητική πορεία των ασθενών που θα χρησιμοποιήσουν τη χειρουργική του φακού σαν διαθλαστική και γιατί όχι και για διόρθωση της πρεσβυωπίας τους. Τομές μεγαλύτερες των 3.2 χιλιοστών, στις οποίες έγινε ένθεση τέτοιου ενδοφακού που δεν προκλήθηκε κακοποίησή τους προκαλούν αστιγματισμό μεγαλύτερο της 1.25 διοπτρίας στον χειρουργικό άξονα που χειρουργήθηκαν. Τομές 2.75 χιλιοστών προκαλούν μετεγχειρητικό αστιγματισμό από 0.50 έως 1.00 διοπτρίες, ενώ τομές μικρότερες των 2.5 χιλιοστών προκαλούν αστιγματισμό μικρότερο της 0.50 διοπτρίας (3,4,5).

Τελευταίος αλλά εξ ίσου σπουδαίος παράγοντας στη σύγχρονη χειρουργική του φακού είναι η δυνατότητα εισόδου ενδοφακών από τομές μικρότερες των 2.00 χιλιοστών. Ποιοι ενδοφακοί υπάρχουν σήμερα στην αγορά που θα μπορούσαν  να αντιμετωπίσουν τις προκλήσεις που φέρνουν οι καινούργιες μέθοδοι φακοθρυψίας?

 

Ας δούμε λοιπόν όλες τις σύγχρονες αυτές τεχνικές αλλά κυρίως τεχνολογικές εξελίξεις που σαν σκοπό έχουν την τέλεια χειρουργική πράξη με ελαχιστοποιήση των διεγχειρητικών αλλά και μετεγχειρητικών επιπλοκών την ελαχιστοποίηση του αστιγματισμού αλλά και την πιθανότητα αντιμετώπισης της πρεσβυωπίας.

 

Πρώτο βήμα αποτέλεσε η εμφάνιση της χειρουργικής του καταρράκτη από μικρή τομή ( Micro Incision Cataract Surgery - MICS), μιας τεχνικής που έκανε την εμφάνιση της στις αρχές της δεκαετίας και εμφανίζεται και με διάφορα άλλα ονόματα όπως cool phaco και sleevless phaco.

Στην τεχνική αυτή γίνεται αμφίχειρη αφαίρεση του φακού μέσω δύο πλαϊνών εισόδων από τις οποίες η μία είσοδος χρησιμοποιείται για την ένθεση του στυλεού πλύσης, ενώ από την δεύτερη είσοδο γίνεται η είσοδος του στυλεού φακοθρυψίας χωρίς όμως το προστατευτικό επικάλυμμα (sleevless phaco) και για τον λόγο αυτόν είναι δυνατή η είσοδος του από τομή 1.4 χιλιοστών (εικόνες 1 και 2). Βασική ανάγκη για να ολοκληρωθεί ατραυματικά –αλλά κυρίως χωρίς τη δημιουργία εγκαύματος – η τεχνική αυτή ήταν η μη υπερθέρμανση του στυλεού δεδομένου ότι δεν υπάρχει το σύστημα ψύξης του στυλεού. Η δυνατότητα δόθηκε με την ανάπτυξη της κατά ώσεις φακοθρυψίας και με τεχνολογία που επέτρεπε την απευθείας από τον χρήστη ρύθμιση του λογισμικού έτσι ώστε ανάλογα με την σκληρότητα του φακού να υπάρχει δυνατότητα ρύθμισης του onoff time, δηλαδή του χρόνου κατά τον οποίον παραγόταν ενέργεια προς τον χρόνο μη παραγωγής ενέργειας χρόνος απαραίτητος για την ψύξη του στυλεού (6,7,8).

Το βασικό πλεονεκτήματα της τεχνικής αυτής είναι η ιδιαίτερα μικρή τομή μέσω της οποίας γίνεται η φακοθρυψία (τομή 1.4 χιλιοστών) και κατά συνέπεια ο ελάχιστα δημιουργούμενος μετεγχειρητικός αστιγματισμός.

Στα μειονεκτήματα της μεθόδου κατ’ αρχήν η δημιουργία τοπικού εγκαύματος η οποία όμως με την κατά ώσεις φακοθρυψία σε ένα μεγάλο τουλάχιστον ποσοστό αποφεύγεται, η ανάγκη χρησιμοποίησης ιδιαίτερων εργαλείων (irrigating chopper), η ανάγκη εκμάθησης μιας νέας τεχνικής που δεν χρησιμοποιεί βασική πύλη εισόδου αλλά όλη η χειρουργική τελειώνει από τις πλαϊνές εισόδους, η αδυναμία εισόδου ακόμα και των ιδιαίτερα λεπτών ενδοφακών από τομές τόσο μικρές (1.4 χιλιοστά). Η δημιουργία του κατάλληλου λογισμικού από τα μηχανήματα έχει  ήδη επιτευχθεί και έτσι το μειονέκτημα αυτό έχει πάψει πλέον να υφίσταται, όλα τα σύγχρονα μηχανήματα έχουν αυτή τη στιγμή την δυνατότητα να χρησιμοποιήσουν την τεχνολογία αυτή για τη φακοθρυψία. Ένα άλλο μειονέκτημα είναι ότι ο στυλεός εισέρχεται από τομή 1.4 χιλιοστών ενώ ο ίδιος έχει διάμετρο 0.9 και έτσι αφήνει κενό από το οποίο έχουμε συνεχή διαρροή και κατά συνέπεια απώλεια σταθερότητας προσθίου θαλάμου. Το πρόβλημα αυτό αντιμετωπίζεται πλέον με τα σύγχρονα συστήματα διατήρησης θαλάμου. Τελευταίο μειονέκτημα της μεθόδου αποτελεί η αδυναμία αντιμετώπισης πυρήνων ιδιαίτερα σκληρών κάτι όμως που στο μέλλον δεν θα αποτελεί πρόβλημα δεδομένου ότι οι ασθενείς θα προσέχονται νωρίτερα για την αφαίρεση του καταρράκτη τους.

Η δεύτερη στη σειρά εμφανισθείσα μέθοδος αντιμετώπισης του καταρρακτικού φακού με μηδενική έως ελάχιστη κατανάλωση ενέργειας – και έτσι απόλυτα φιλικής προς το ενδοθήλιο – ήταν η φακοθρυψία με την τεχνική Aqualase. Με την τεχνική αυτή και μέσω ενός ειδικού στυλεού που εκσφενδονίζει εντός του στυλεού, σαν γκιλοτίνα, ζεστό νερό το οποίο με τη σειρά του διαλύει τα κομμάτια του πυρήνα που έχουν ήδη βρεθεί μέσα στο ρύγχος του. Το ρύγχος του στυλεού αυτού είναι κατασκευασμένο από πολυακρυλικό υλικό και η κοπτική του δυνατότητα – και κατά συνέπεια η πιθανότητα ρήξης οπίσθιου περιφακίου – είναι μηδαμινή (εικόνες 3 και 4). Άρα ένας ιδιαίτερος στυλεός που δεν τραυματίζει το περιφάκιο εύκολα αλλά και δεν έχει την δυνατότητα να κόψει από μόνος του κομμάτια του πυρήνα (εικόνα 5)(9,10,11).

Πλεονεκτήματα της μεθόδου όπως προαναφέραμε η μη χρησιμοποίηση υπερήχων και συνεπώς η ελάχιστη απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων, η μικρή πιθανότητα ρήξης οπισθίου περιφακίου δεδομένου ότι και η απευθείας επαφή του στυλεού με το περιφάκιο δεν προκαλεί ρήξη του.

Μειονεκτήματα αποτελούν η αδυναμία αντιμετώπισης πυρήνων ιδιαίτερα σκληρών, η μετατροπή της τεχνικής δεδομένης της ανάγκης ανάπτυξης νέας τεχνικής γιατί η φακοθρυψία δεν γίνεται μπροστά από τον στυλεό αλλά εντός του στυλεού. Επίσης ως μειονέκτημα της τεχνικής εμφανίζεται και η τομή η οποία με τα μέχρι στιγμής δεδομένα πρέπει να είναι τομή 2.7 χιλιοστών. Τέλος στις ιδιαιτερότητες της τεχνικής είναι η ανάπτυξη της τεχνικής μόνο από την εταιρεία Alcon και το μηχάνημά της Infiniti.

 

 

Η τρίτη και τελευταία χρονικά εμφανισθείσα μέθοδος είναι η ομοαξονική χεειρουργική του καταρράκτη από μικρή τομή (MicroCoaxialCataractSurgery,  MCCS,). Πρόκειται για την κλασσική φακοθρυψία η οποία όμως γίνεται από τομή μικρότερη των 2.75 χιλιοστών και μετά από μια σταδιακή πορεία από τομές 2.4, 2.2 καταλήγει σε τομή 1.8 χιλιοστών(13,14). Το βασικό στη συγκεκριμένη τεχνολογική εξέλιξη είναι η λέπτυνση των ρυγχών αλλά και των επικαλυμμάτων (sleeves) τους. Η χειρουργική τεχνική παραμένει ακριβώς η ίδια όπως και σε τομές μεγαλύτερες αλλά ουσιαστική είναι η συμβολή της νέας τεχνολογίας. Βασικά πλεονεκτήματα της μεθόδου αυτής αποτελούν η ίδια τεχνική που επιτρέπει την άμεση δυνατότητα της χρησιμοποίησής της χωρίς την περίοδο εκμάθησης της, η χρησιμοποίηση του ιδίου μηχανήματος που προϋπάρχει αρκεί η εταιρεία να έχει κάνει τις ανάλογες τεχνολογικές ανανεώσεις και να υποστηρίζει την καινούργια τεχνολογία (ήδη 3 μεγάλες εταιρείες υποστηρίζουν τη συγκεκριμένη ομοαξονική τεχνολογία). Τέλος πλεονέκτημα αποτελεί η ένθεση συμβατικών ενδοφακών από τομή μικρή με ένθεση μέσω ειδικών προωθητήρων (Royal, ASICO).

Στα μειονεκτήματα της τεχνικής αποτελεί η κλασσική χρησιμοποίηση των υπερήχων άρα το ποσοστό των διεγχειρητικών επιπλοκών (ρήξη οπίσθιου περιφακίου, απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων) παραμένει το ίδιο και δεν έχει τάση μείωσης. Μειονέκτημα παραμένει ακόμα η δυσκολία ένθεσης των ενδοφακών από τομή μικρότερη των 2.2 χιλιοστών όπου το τελικό βήμα έκπτυξης του ενδοφακού γίνεται με γρήγορη έως απότομη εκτίναξη του μέσω της τομής και υπάρχει η πιθανότητα παραμονής του μέσα στην τομή.

Ο πίνακας 1 αναφέρεται στα πλεονεκτήματα αλλά και τα μειονεκτήματα της κάθε τεχνικής. Το ποια από τις 3 μεθόδους θα εφαρμόσει ο κάθε χειρουργός εξαρτάται από πολλούς παράγοντες αλλά κυριότεροι οπωσδήποτε είναι η προηγούμενη εμπειρία κάθε χειρουργού και ποια από τις μεθόδους μπορεί να χειρισθεί καλύτερα, αλλά και τι είδους μηχάνημα έχει στη διάθεσή του και ποιες δυνατότητες του παρέχει.

Η σύγχρονη χειρουργική του καταρράκτη έχει κάνει τα τελευταία πέντε χρόνια σαφή βήματα προς την κατεύθυνση της αντικατάστασης του φακού με τέτοιους ενδοφακούς, μέσα από τέτοιες τομές και με τέτοια τεχνολογικά προηγμένα μέσα που η πρόβλεψη ότι η μελλοντική χειρουργική του καταρράκτη θα είναι η διαθλαστική αφαίρεση του φακού μοιάζει να είναι ιδιαίτερα κοντά. Η τεχνολογία έχει επιτελέσει το καθήκον της και σε συνδυασμό με την καθιέρωση της απόλυτα σωστής βιομετρίας (IOL Master, και /ή βιομετρία βύθισης) το ζητούμενο για το άμεσο μέλλον, με σκοπό την καθιέρωση της διαθλαστικής χειρουργικής του φακού, αποτελεί η ελαχιστοποίηση της διεγχειρητικής επιπλοκής και κατ’ επέκταση η προσπάθεια μηδενισμού του ανθρώπινου λάθους. Και αυτό γιατί προς το παρόν, και ιδιαίτερα στον ελληνικό χώρο, ο πραγματικός αριθμός των επιπλοκών είναι μεγαλύτερος των αντίστοιχων διεθνών μελετών, πράγμα που δυστυχώς δεν γίνεται αντιληπτό γιατί η επιπλοκή αφ’ ενός μεν δεν αντιμετωπίζεται συνήθως από τον ίδιο γιατρό και αφ’ ετέρου συχνά αντιμετωπίζεται σε χρονικό σημείο πολύ μεταγενέστερο της εγχειρητικής πράξης. Οι καταγραφές που υπάρχουν είναι ελάχιστες και οι βάσεις δεδομένων ανύπαρκτες. Έτσι η εφαρμογή μιας τέτοιας χειρουργικής – ακόμα και αν η εφαρμογή της ήταν σήμερα εφικτή – είναι τουλάχιστον ηθικά ανέφικτη.

Βήματα που πρέπει να γίνουν είναι η σωστή εκμάθηση της φακοθρυψίας και των σύγχρονων τεχνολογικών μεθόδων, αλλά κυριότερα η πιστοποίηση της άρτιας εφαρμογής όλων των μοντέρνων διεγχειρητικών δυνατοτήτων. Ιδιαίτερα η αυτογνωσία του χειρουργού που θέλει να αντιμετωπίζει τον συνάνθρωπο του σαν γιατρός με την ιπποκρατική έννοια του όρου είναι κάτι που πρέπει να διδάσκεται με ιδιαίτερη έμφαση σε όλους τους νεότερους συναδέλφους που εμβαθύνουν  στην τέχνη της χειρουργικής.


 

 

 

Πίνακας 1.  Συνοπτικός συγκριτικός πίνακας πλεονεκτημάτων και μειονεκτημάτων των τριών σύγχρονων τεχνικών φακοθρυψίας. 

 

 

 

 

MICS

Aqualase

MCCS

Εύρος τομής

1.4

2.75

1.8

Χρησιμοποίηση υπερήχων

Ναι

Όχι

Ναι

Απώλεια ενδοθηλιακών κυττάρων

+

-

+

Απαιτούμενη περίοδος εκμάθησης

Ναι

Ναι

Όχι

Αντιμετώπιση σκληρών πυρήνων

Όχι

Όχι

Ναι

Πιθανότητα ρήξης περιφακίου

Ναι

Όχι

Ναι

Ανάγκη εξειδικευμένου μηχανήματος

Όχι

Ναι

Ναι

Χρησιμοποίηση ιδιαίτερων εργαλείων

Ναι

Όχι

Όχι

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



 
Today: 16-10-2019, 22:58







Αρχική σελίδα Νέα του Τμήματος Σελίδα ασθενών Σελίδα οφθαλμιάτρων Νέοι Οφθαλμίατροι Σύνδεσμοι Επικοινωνία
Powered by Netmart.gr - Design by infocus.